Автор: Мелёхин Алексей Игоревич 20.03.2018

Специфика когнитивно-поведенческий психотерапии тревожных сновидений и кошмаров

Что такое кошмары. Какие виды выделяют?

Вслед за М. Г. Полуэктовым мы определяем кошмары как расстройство сна, группа «другие парасомнии», которое прежде всего характеризуется наличием повторяющихся сновидений неприятного содержания, которые представляют собой проявление интенсивности психической деятельности в фазе быстрого сна и часто сопровождаются пробуждениями.
Предмет ночных кошмаров у каждого человека отличается. Так М. Г. Полуэктов выделил следующие распространенные виды кошмаров у взрослых:
  • Люди в них не могут быстро бежать; спасаются от опасности;
  • Падают с большой высоты;
  • Преследование и убийство.
В моих исследованиях было показано, что в сновидениях людей пожилого и старческого возраста преобладает тема активности, ориентации на достижение, самостоятельности (рис. 1). Например, «суета», «вечно бегу», «бегу и лечу», «бегу и кто-то спасает», «брожу по горам и всяким домам», «опаздываю... не успеваю куда-то», «бегу на работу», «лечу на самолете, то плаваю, то что-то делаю», «бегу/иду по дороге», «иду по склону».
Рис. 1. Темы сновидений в пожилом и старческом возрасте (по А. И. Мелёхину).
У людей 61–74 и 75–90 лет наблюдаются сновидения содержащие события прошлого, озабоченность прошлым. Например, «беременность и роды», «измена мужа», «работа», «хвосты на учебе», «детство, юность, время работы в Афганистане», «молодость и юность». «годы молодости... поездки на автомобиле», «мое прошлое... мелькают события из него». В пожилом возрасте (55–60 и 61–74 лет) распространен сюжет замкнутости (ловушки). Например, в лифте, в метро, в квартире или доме, «лежу на подоконнике, боюсь пошевелиться и упасть». Также тема преследования: «бегу от кого-то», «бегу от какого-то человека и меня убивают». Тема потери, которая сопровождается чувством вины и желанием исправить произошедшее распространена у людей 61–74 и 75–90 лет. Например, «вижу смерть супруга», «развод с мужем и его отдаление», «смерть мамы/папы». Тема «дом мечты» наблюдается в сновидениях респондентов 61–74 лет, когда им снится дом или квартира в которой они жили в детстве или молодости. Также в этой группе респондентов распространена тема, когда их убивают во сне, а также снятся животные (пауки, змеи, кошки).

Почему возникают кошмары?

Предиктором наличия кошмаров у взрослых является их наличие в детском возрасте. Часто кошмары наблюдаются в структуре ПТСР. Например, отмена бензодиазепинов сопровождается эффектом «отдачи» быстрого сна с увеличением количества сновидений, в том числе и кошмаров. Также при резкой отмене препаратов АДР и гипотензивных средств. Кошмары наблюдаются в структуре тревожного спектра расстройств.
Наличие регулярных кошмаров приводит к расстройству настроения (тревога, дисфория). Появляется боязнь спать (тревога при укладывании, боязнь сна, кошмаров). Появляется нарушение когнитивных функций (повторяющиеся образы из сновидений, изменения в концентрации внимания и памяти). Дневная сонливость.

Какова тактика лечения?

Для начала нужно выяснить в структуре какого психического недуга кошмары наблюдаются у пациента. Согласно ряду зарубежных руководств для лечения кошмаров применяются различные формы когнитивно-поведенческой психотерапии. Например, Image Rehearsal Therapy, Lucid Dreaming Therapy, Sleep Dynamic Therapy, Self-exposure Therapy, Exposure, Relaxation and Rescripting Therapy. Еслина начальных этапах психотерапевтическая помощь не эффективна, дополнительно назначают современные формы трициклических антидепрессантов (ТЦА), которые уменьшают частоту кошмарных сновидений. В ходе психотерапии психофармакотерапия снижается.

Терапия репетиции образов (Image Rehearsal Therapy, IRT)

Является формой когнитивно-поведенческой терапии. В основе терапии лежит предположение о том, что связанные с стрессовыми событиями, травмой кошмары изначально могут выполнять адаптивную функцию (эмоциональная обработка травматических переживаний), но впоследствии может стать дезадаптивной привычкой посредством условной реакции. Терапия репетиции образов предполагает, что обусловленное отношение между сном и кошмарами можно изменить через дневную репетицию желаемого сценария сна.
В ходе терапии пациенты с помощью специалиста изменяют исходный сценарий, тему своих кошмаров на менее тревожный сценарий. Угрожающие образы преобразуются в положительные или нейтральные. Новый сценарий репетируется ежедневной с помощью техники «когнитивные образы».
Цель этой стратегии заключает в том, чтобы проникнуть в образы кошмаров, переписать их и сделать их менее частыми и менее тревожными.
Протокол терапии 6 сессий, 2 раза в неделю по 45–50 минут. Таблица 1 Протокол терапия репетиции образов (Image Rehearsal Therapy) для минимизации кошмаров у пациента.
№ сессии Описание
1 — Психообразование пациентах о причинах возникновения кошмаров, тревожных сновидений.
— Обзор опыта кошмаров у пациента.
— Обучение вести дневник кошмаров и тревожных сновидений.
2 — Обзор заполненного дневника кошмаров пациента.
— Формирование приятных (ресурсных) образов.
— Тренировать вызывать приятные (ресурсные) образы в повседневной деятельности.
3 — Обзор дневника кошмаров пациента.
— Обзор сценарием, тем кошмаров пациента.
— Репетиция («съемка») нового благоприятного сценария, момента сна. Техника когнитивных сдвиг.
— Тренировать благоприятный сценарий, момент сна (5–10 минут) в течение дня.
4 — Обзор дневника кошмаров.
— Обзор благоприятного сценария сна.
— Перекодирование сценария сна по необходимости.
— Репетиция нового сценария, темы (создание коллекции ресурсных тем, сценариев образов).
5 — Обзор дневника кошмаров.
— Оценка терапевтической пользы и наличие сохраняющихся проблем.
— Профилактика рецидивов. Выявление факторов риска возникновения стресса и обучение управления напряжением.
6 — Применение навыков репетиции образов к другим темам кошмарных сновидений.
— Профилактика рецидивов. Составление поведенческого плана.

Механизмы данной формы терапии только начинают изучаться. Уже известно что она направлена на развитие чувство контроля над опытом кошмаров через экспозицию и через когнитивную трансформацию угрожающих образов.
Например, пациентке 26 лет каждый день снится, что она подвергается физическому насилию в парке. Этот тревожный сценарий с помощью данной терапии может быть переписан (техника рескриптинга/«rescripting»), что нападения не происходит. Вместо этого девушка встречает друга в парке и наслаждаемся встречей с ним.
Таким образом, терапия репетиции образов включает в себя:
  • Заполнение дневника кошмаров;
  • Повторное когнитивное воспроизведения сценария кошмара;
  • Обучение спокойно переносить сценарии кошмара с помощью техники градиент экспозиции (Self-ExposureTherapy, Exposure, RelaxationandRescriptingTherapy). Мы поручаем пациенту составить иерархический список тревожно-провоцирующих тем сновидений. Затем просим мысленно представлять себе эти темы сновидений. Начинать с менее тревожной темы и перемещаться дальше вверх по списку пока страх/тревога не уменьшатся. Техника экспозиции проводиться каждый день;
  • Ясный когнитивный сдвиг (LucidDreamingTherapy). Изменение темы, сюжета, окончания или любой части сна на более положительный или нейтральный;
  • Домашние задание. Практиковать когнитивный сдвиг в течение 5–15 минут каждый день во время бодрствования.

Рассказать друзьям:

Понравилось?

×

Отзывы и предложения

Мы всегда рады вашим отзывам
×

Благодарим за помощь!

Мы проверим ошибку и исправим

Текст ошибки *
Адрес страницы
Текст сообщения:
×