Автор: Мелёхин Алексей Игоревич 28.06.2018

Дистанционная когнитивно-поведенческая психотерапия при лечении малой депрессии

На данный момент наблюдается бремя депрессии [2; 3]. Несмотря на то, что существуют эффективные медикаментозные и немедикаментозные подходы к лечению депрессии, основанные на фактических данных, большинство людей (> 70 %) не обращаются за лечением. Это связано с наличием ряда барьеров для получения эффективной терапии: географическая зависимость, повышенная стоимость, отсутствие специалистов и страх стигматизации [1]. Для решения этой проблемы за последнее десятилетие в зарубежной психиатрии достигнут существенный прогресс в предоставлении психотерапевтического лечения с помощью телемедицины (digitalmedicine), т. е. с использования телекоммуникационных и информационных технологий. Это направление получило название телепсихиатрия (telepsychiatry) [4].
Показано, что телепсихиатрия эффективна при лечении хронической бессонницы, депрессии, тревожного спектра расстройств, наряду с терапией лицом к лицу. Предварительные исследования продемонстрировали положительный краткосрочный и долгосрочныйэффект [3; 4].
В рамках телепсихиатрии «золотым стандартом» психотерапевтического лечения является дистанционная (онлайн, цифровая) специалист-управляемая (Livevideo, web-CBT, Skype) или полностью автоматизированная (guidedself-help) когнитивно-поведенческая психотерапия (d/еCBT-I, Internet-Delivered Cognitive Behavioral Therapy) [6].
Формат. Выделяют следующие формы проведения дистанционной КПП в зависимости от уровня участия специалиста (табл. 1).
Таблица 1
Формы дистанционной когнитивно-поведенческой психотерапии
Параметры оценки Поддерживающий формат Специалист-управляемая форма Автоматизированная форма
Определение Элементы терапии используются для поддержки очной КПП с помощью мобильных приложений, интернет-ресурсов, электронной почты Частично автоматизированные протоколы терапии с сопровождением специалиста Полностью автоматизированные структурированные протоколы без постоянного контакт и мониторинга
Автоматизация Ограниченная Частичная Полная
Затраты Время специалиста. Персонификация и дополнение протокола терапии. Время специалиста. Персонификация и дополнение протокола терапии. Персонификация и дополнение протокола терапии.
Масштабы 1. Ограничено наличием обученных специалистов;
2. Отсутствие русского языка
1. Ограничено наличием обученных специалистов;
2. Отсутствие русского языка
1. Ограничено наличием обученных специалистов;
2. Отсутствие русского языка
Уровень участия специалиста Средний (10–40 минут) Высокий (от 40 мин до 2 часов) Низкий (от 10 до 20 минут)
Примеры программ CBT-i Coach, MoodGYM, Online Therapy USER,Sleepio SHUTi ThisWayUp; The Managing Stress and Anxiety, Managing Your Mood; Online Coping with Depression Course; Wellbeing Plus Course

На первом этапе дистанционной формы КПП депрессии в пожилом возрасте проводится оценки психического состояния здоровья пациента (PHQ-9/15; GAD-7; BDI; ISI) [2; 3; 5]. Оценка проводится в конце лечения и через 2–3 месяца после психотерапии. После прохождения первичного обследования в зависимости от формы дистанционной КПП для пациента генерируется протокол психотерапии который соответствует его субъективным жалобам, полиморбидному и психическому статусу. Протокол КПП депрессии состоит из стандартизированных, но персонализированных модулей (от 9 до 25), которые осваиваются через скайп-консультации или интернет-программы [1; 2; 5]. Может применять в моно- или комбинированной (фармакотерапия + психотерапия) терапии лечения депрессии.
Структура. Длительность автоматизированной формы 10 недель. Тем 1 занятие 1–2 недели. На выполнение одного модуля дается в среднем 5 дней. Эта форма включает ряд интерактивных функций (онлайн-уроки, аудио- видео-файлы, напоминания). Сессии представлены в виде иллюстрированной мультипликационной ленты о персонаже по имени Джесси, который испытывает симптомы депрессии и тревоги, и который учится, как облегчить эти симптомы с помощью КПП. Терапия состоит из трансдиагностической процедуры оценки психического состояния пациента и следующих модулей: психообразование, поведенческую активацию, когнитивную реструктуризацию, решение проблем и профилактику рецидивов. Обратная связь обеспечивается через автоматизированную электронную почту, онлайн-чаты [3; 4]. В таблице 2мы привели примеры и структуру автоматизированных форм КПП депрессии.
Таблица 2
Примеры автоматизированных форм КПП используемых для лечении депрессии
Название, авторы Продолжительность. Количество модулей Содержание модулей
Программа профилактики рецидива (ISIDOR, Holländare etal., 2011) 10 недель, 9 основных модулей и 7 дополнительных
  • Психообразование
  • Усиление положительной активности
  • Когнитивная реструктуризация
  • Улучшениясна
  • Осознанность
  • Уменьшение тревожности
  • Физическая активность
  • Долгосрочные планы
Адаптированная интернет терапия депрессии (Taylor,Johansson etal., 2012) 10 недель, 25 модулей в зависимости от профиля симптомов пациента. Базовыемодули (психообразование, когнитивная реструктуризация и профилактика рецидивов)
  • Психообразование о депрессии, панике и социальной тревожности
  • Управление стрессовыми ситуациями
  • Осознанность
  • Навыки решения проблем
  • Активные и пассивные формы управления напряжением
Программа управление печалью (SadnessPrograм, Periniet al., 2009) 8 недель, 6 онлайн сессий
  • Поведенческая активиация
  • Когнитивная реструктуризация
  • Навыки решения проблем
  • Усиление ассертивности
Терапия депрессии (Interapy Depression,Ruwaardet al., 2009) 11 недель, 8 этапов лечения
  • Психообразование
  • Мониторинг настроения
  • Структурирование деятельности
  • Стимулирование оспаривать негативные убеждения
  • Поведенческие эксперименты
  • Положительная самовербализация
  • Навыкиобщения
  • Профилактика редицида

В дистанционных формах КПП делается акцент на конкретной, регламентной приверженности лечения через выполнение домашних заданий, психообразования, мониторинге изменений собственного состояния и применения поведенческих техник в повседневной деятельности [1].

Преимуществадистанционной в отличии от очной формы КПП [1; 3; 4]:

  • Снижение физических и психосоциальных барьеров; Конфиденциальность и анонимность. Помогает интровертированным пациентам быть более открытыми и восприимчивыми к лечению;
  • Географическая независимость. Например, сельские районы;
  • Больший охват пациентов и клиническая эффективность лечения. Специалист может эффективно сопровождать больше пациентов за счет автоматизированности протоколов лечения;
  • Экономическая эффективность. Средний курс очной КПП депрессии состоит из 16–20 сессий, в отличии от дистанционной — 8–10 сессий; краткосрочные формы (briefiСBT) — 6 сессий.
Клиническая эффективность. Специалист-управляемая и полностью автоматизированная форма (SadnessProgram) также эффективны как и очная КПП при лечении субдепрессии и депрессии средней степени тяжести. Наблюдается снижение симптомов депрессии, дистресса, повышается удовлетворенность качеством сна [3; 4]. Некоторые авторы показали, что большая эффективность наблюдается при специалист-управляемой форме [2], несмотря на то что она требует больше ресурсов от специалиста и менее гибкая в отличии от автоматизированной формы. При автоматизированной форме КПП приверженность (56 %) и эффективность терапии (73 %). Положительная ремиссия наблюдается в течении от 3 до 12 месяцев после психотерапии [3; 4; 5]. Показано, что использование поддерживающих программ (например, MoodGYM, CBT-iCoach) улучшает эффективность очной КПП депрессии [1].
Ограниченность. Большой эпизод депрессии. Наличие изменений в когнитивно функционировании; хроническая полиморбидность; коморбидныепсихические состояния (острое суицидальное состояние; алкогольная зависимость, биполярное расстройство), зависимость от психофармакологии (бензодиазепины, антидепрессанты) [3; 4].

Литература

1. Guided Internet-Based Treatments in Psychiatry/ ed. Nils Lindefors, Gerhard Andersson. Sweden. Springer. 2016. 235 p.
2. Johansson R. Andersson G. Internet-based psychological treatments for depression. // Expert Rev Neurother. 2012. Vol.12. P. 861–870. doi: 10.1586/ern.12.63
3. Richards D., Richardson T. Computer-based psychological treatments for depression: A systematic review and meta-analysis. // Clinical Psychology Review. 2012. Vol. 32. P. 329–342.
4. Rosso I. M., Killgore W. D. Internet-based cognitive behavior therapy for major depressive disorder: A randomized controlled trial. // Depression and Anxiety, 2017. 3Vol. 4. № 3. Р. 236–245.
5. Williams A. D., Andrews G. The effectiveness of Internet cognitive behavioural therapy (iCBT) for depression in primary care: a quality assurance study. // PLoS One. 2013. Vol. 8. № 2doi: 10.1371/journal.pone.0057447.

Рассказать друзьям:

Понравилось?

×

Отзывы и предложения

Мы всегда рады вашим отзывам
×

Благодарим за помощь!

Мы проверим ошибку и исправим

Текст ошибки *
Адрес страницы
Текст сообщения:
×