Автор: Мелёхин Алексей Игоревич 02.08.2018

Специфика психотерапевтического лечения абдоминальной боли при синдроме раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) является распространенным расстройством желудочно-кишечного тракта. Распространенность СРК у взрослых составляет от 9,0 % до 23,5 %, и лишь 10 % обращаются за медицинской помощью из-за наличия следующих терапевтических барьеров: чувства разочарования из-за отсутствия контроля, стремления к изоляции, конфронтации в лечении и самостигматизации [2]. Этот синдром характеризуется целым спектром симптомов без морфологических и биохимических изменений, которые могли бы объяснить данную симптоматику [2].
Наличие интенсивной, рецидивирующей абдоминальной или «висцеральной» боли (IBS-relatedpain), является одним из преобладающих симптомом СРК и оказывает наибольшее влияние на качество жизни пациента [3;4;5]. Со слов пациентов с СРК эта боль носит разлитой абдоминальный характер. Чаще локализуется внизу живота, в области слева пупка, иррадиирует в спину. У женщин с СРК при менструации может присутствовать боль в правом боку. Женщины сообщают о более сильных проявлениях абдоминальной боли, чем мужчины. У них наблюдаются большие изменения в восприятии боли, чем у мужчин в форме частого сканирования, прислушивания к ощущениям в теле, наличия проверяющего поведения (ощупывание, надавливание, скручивание).
Можно сказать, что «технически» СРК классифицируется как дисбаланс в мозг-кишечной оси (gut-brain axis). Абдоминальная боль при СРК связана с наличием «сенситивной» нервной системы, висцеральной гиперчувствительности, которая сопровождается желудочно-кишечной специфической (gastrointestinal-specificanxiety, symptom-specificanxiety) или висцеральной тревогой (visceralanxiety) [4;5]. Изменения в порогах чувствительности к боли меняют когнитивно-аффективные процессы пациента с СРК в сторону катастрофизации, переоценки вероятности, нетерпеливости к неопределенности. Появляется гипербдительность, негативный сдвиг в фокусе внимания, что часто приводить к формированию других сопутствующих болевых расстройств, включая фибромиалгию, синдром хронической усталости и хронической тазовой боли. В основе механизма висцеральной боли также лежат нейро-эндокринно-иммунные изменения и дисрегуляция микробиоты кишечника. Установлено, что вариабельность сердечного ритма (симпато-вагусный дисбаланс), в отличии от изменений в слюнном кортизоле и интерлейкине-10, является значительным предиктором абдоминальной боли при СРК [1]. Хотя алгоритмы медикаментозной терапии абдоминальной болидоступны, пациенты часто сталкиваются с побочными эффектами и проблемой самостоятельного управления симптомами. В связи с этим рекомендуется применять тактику входа в «сверху вниз» в ось мозг-кишечник с помощью психотерапии [3;4;5]. Показано, что когнитивно-поведенческая психотерапия (КПП) эффективна для управления абдоминальной болью, но поскольку протоколы включают в себя ряд компонентов, доконца неясно, какие из них более эффективны [1]. Часто применяется протокол экспозиционной когнитивно-поведенческой психотерапии (exposure-based CBT)как в очном (face-to-face format), так и дистанционном, скайп (internet-delivered cognitive behavioral therapy) форме [3;4;5]. Этот протокол основан на модели, предполагающей, что желудочно-кишечная специфическая тревога связана ощущением потери контроля и усилением «вторичного страдания». В связи с этим стимулы приводящие к этой тревоге часто пациентами избегаются, чтобы уменьшить эти переживание. Например, прием определенных продуктов питание или избегание приема пищи вне дома. В этих ситуациях абдоминальные симптомы воспринимаются как невыносимые. Это избегание мешает пациенту с СРК получить новые, и часто противоречивые впечатление от стимулов, что в свою очередь способствует поддержанию страха стимулов и поддержанию дискомфортных симптомов [1]. Исследования показали, что избегание и контроль симптомов, поддерживание абдоминальные проблемы и хронифицирует синдром раздраженного кишечника. Показано, что протоколы экспозиционной терапии оказались эффективными в управлении симптомами раздраженного кишечника [1–5]. В таблице 1 мы на основе обзора зарубежных исследований [1–5] приводим описание модулей экспозиционной когнитивно-поведенческой психотерапии абдоминальной боли.

Таблица 1
Структура модулей экспозиционной когнитивно-поведенческой психотерапии абдоминальной боли
Модуль Пациент Родственники
1 Психообразование по поводу абдоминальных симптомов.
Биопсихосоциальная модель симптомов и направления лечения.
Избегающее и контролирующее поведение.
Постановка целей лечения.
Роль стороннего внимания.
Обучение смещению фокуса внимания.
Карта поведения родственников по поводу абдоминальных симптомов пациента.
Специфика появления тревоги и разочарования.
2 Роль негативных автоматических мыслей в абдоминальной боли.
Обучение упражнению осознанности «SOL» (стоп-наблюдать - не бороться, отпустить).
Построение иерархии экспозиии.
Обучение техники «золотые мгновенья» (Golden moments) — проведение качественного времени с пациентом без ориентации на симптомы.
3 Функциональный поведенческий анализ.
Психообразование о роли экспозиии в минимизации болевого синдрома.
Способы поддержки пациента в лечении.
Усиление социальной и физической активности пациента.
4 Разбор первых упражнений экспозиции.
Болевые и туалетные привычки.
Функциональный поведенческий анализ.
Техники управления стрессом для родственников пациента.
План собственного отдыха.
5 Обзор лечения 1–4 сессия.
Упражнения по экспозиции
Обзор лечения 1–4 сессия.
Выявление проблемных областей родственников.
6 Функциональный анализ целенаправленного поведения.
Упражнения по экспозиции. Повышение уровня сложности.
Навыки решения проблемных вопросов лечения пациента.
7 Функциональный анализ целенаправленного поведения.
Обзор поставленных целей.
Упражнения по экспозиции.
Функциональный анализ поведения родственников с акцентом на взаимодействие с пациентом.
Функциональный анализ целенаправленного поведения.
8 Положительный анализ целенаправленного поведения.
Увеличение экспозиционной сложности. Воздействие нескольких стимулов.
Обзор лечения. Награждение себя за тяжелую работу связанную с лечением пациента.
9 Разбор вопросов по лечению. Барьеров.
Обзор достигнутых результатов.
Обзор лечения. Усвоенные навыки. Обзор проблем родственников.
10 Обзор актуальных избегающих и контролирующих видов поведения.
Достижение целей и иерархии экспозиции.
Профилактика рецидивов.
Обзор поведения родственников по отношению к пациенту.
Профилактика рецидивов.

Из таблицы 1 видно, что психотерапевтическое лечение включает два направления работы с пациентом и параллельно с родственниками [3]. Вводиться метафора «пористого фильтра» между желудочно-кишечным трактом и мозгом для объяснения пациенту и его родственникам повышенной чувствительности к абдоминальным сигналам. Мозг сравнивается с громкоговорителем, который усиливает брюшные сигналы, потому что они воспринимаются как важные и опасные. Свербдительности, прислушивание к себе объясняется пациенту как следствие поведенческих ответов для того чтобы контролировать или избегать дискомфортные ощущения. Это поведение носит дезадаптивную функцию и усиливает веру в важность и опасность брюшных ощущений. Устанавливается порочный круг реакций на боль. Когнитивное и поведенческое воздействие на симптомы брюшной области рассматривают в качестве средства, чтобы разорвать этот порочный круг. В ходе экспозиционного протокола пациенты провоцирует боль и другие брюшные симптомы, вступает с ними в бой через целенаправленного поведение с ценностью долгосрочного снижения симптомов и восстановления контроля. Часто пациенты говорят, что именно они, должны контролировать, управлять своим кишечником, а не наоборот. Мы применяем короткое упражнение на усиление осознанности СТОП-НАБЛЮДАЙ-ОТПУСТИ (mindfulness exercise «SOL») как поведенческий способ усилить эффект воздействия и вовлечения в целенаправленное поведение [3].
Включение в терапию родственников связано с тем, что они является важным контекстуальным фактором связанным с симптомами боли при СРК. Чрезмерное внимание родственников к выражениям боли пациента с СРК увеличивает жалобы и риск развития рефрактерного течения заболевания. Поэтому важно обращать внимание на поведение родственников при лечении у пациента абдоминальной боли [2;3].

Литература

1. Bonnert M., Olén O., Lalouni M. Internet-delivered cognitive behavior therapy for adolescents with irritable bowel syndrome: a randomized controlled trial. //Am J Gastroenterol. 2017. Vol. 12. № 1. Р. 152–162. doi: 10.1038/ajg.2016.503
2. Craske M.G., Wolitzky-Taylor K.B., Labus J. A cognitive-behavioral treatment for irritable bowel syndrome using interoceptive exposure to visceral sensations. //Behav Res Ther. 2011. Vol. 49. № 6–7. Р. 413–421 doi: 10.1016/j.brat.2011.04.001
3. Ljótsson B., Bonnert M. Internet-Delivered Cognitive Behavioral Therapy for Children With Pain-Related Functional Gastrointestinal Disorders: Feasibility Study. //JMIR Ment Health. 2017. Vol. 4. № 3 doi: 10.2196/mental.7985.
4. Ljótsson B., Falk L., Vesterlund A.W., Hedman E. Internet-delivered exposure and mindfulness based therapy for irritable bowel syndrome-a randomized controlled trial. //Behav Res Ther. 2010. Vol. 48. №6. Р. 531–539. doi:10.1016/j.brat.2010.03.003
5. Ljótsson B., Hesser H., Andersson E. Provoking symptoms to relieve symptoms: a randomized controlled dismantling study of exposure therapy in irritable bowel syndrome. //Behav Res Ther. 2014.Vol. 55. Р. 27–39. doi: 10.1016/j.brat.2014.01.007

Рассказать друзьям:

Понравилось?

×

Отзывы и предложения

Мы всегда рады вашим отзывам
×

Благодарим за помощь!

Мы проверим ошибку и исправим

Текст ошибки *
Адрес страницы
Текст сообщения:
×