Автор: Мелёхин Алексей Игоревич 11.09.2018

Когнитивно-поведенческая психотерапия тревожных состояний у детей дошкольного возраста

Спектр тревожных расстройств, является самой распространенной формой психических расстройств у детей и подростков. Он сопровождается эмоциональным возбуждением, связанным со страхом, беспокойством, нервозностью, функциональными расстройствами со стороны различных систем организма. Например, присутствие абдоминальных болей, синдрома раздраженного кишечника (Хавкин, Жихарева, 2002). Под тревогой мы понимаем беспричинное волнение, предчувствие опасности, внутреннее напряжение, ожидание опасности с избегающим поведением, беспредметное беспокойство.
В среднем, у 15-20 % детей дошкольного возраста можно наблюдать симптомы тревоги, а также проявления синдрома вегетативной дисфункции (учащенное сердцебиение, влажные ладони, «мраморность» кожи, синдром раздраженного кишечника) (Schaefer, 2009). Состояние тревоги проявляются у детей в стрессовых ситуациях. Например, при расставании с родителями, при собирании утром в детский сад и часто сопровождается боязливостью, демонстративным манерным поведением, приступом плача. Х. Эггер (2006) используя шкалу оценки психического здоровья дошкольников (Preschool Age Psychiatric Assessment, сокр. PAPA), показал, что среди обследованных им 304 дошкольника у 10 % наблюдаются симптомы тревожного расстройства. Спустя 2 месяца Х. Эггер провел повторное обследование этих детей и обнаружил, что симптомы тревожного расстройства не уменьшаются (Egger, 2006). Часто родители таких детей спрашивают специалистов, является ли эта тревога ситуативной, пройдет ли она или это хроническое расстройство, и требует серьезного лечения.
Родители обращаются к специалисту за консультацией, когда состояние тревоги у ребенка усиливается и мешает повседневному функционированию. Проблема барьеров для обращения к специалисту родителей, детей с тревожными расстройствами, заслуживает освещения в отдельной статье.
Некоторые специалисты говорят, что проявления тревоги — это временное явление, и ребенок перерастет это состояние. Тем не менее в практике наблюдается обратное, что данные симптомы тревоги являются накопленной дискомфортной реакцией ребенка и требуют психотерапевтических вмешательств.

Специалисту обязательно нужно понять какова природа тревоги:

  • Конституциональная (генетическая) склонность к проявлениям тревоги.
  • Ребенок перенес травматическое события (психологическую травму).
  • Наличие соматических, неврологических расстройств. Например, изменения в гормональной системе, черепно-мозговые травмы.
Одной из основных трудностей при диагностикетревожных расстройств у детей раннего и дошкольного возраста, являетсяих неспособность достоверно сообщить специалисту о беспокоящих чувствах, поведении, т. е. о состоянии дискомфорта. В связи с этим используются: 1) стандартизированные интервью (PAPA, DIPA), шкалы (Young child trauma checklist), дневники (карта наблюдения Стотта), которые заполняют родители (опекуны); 2) поведенческий анализ ребенка, свободная игра (Free Play). Эти методики позволяют специалисту сформироватькартину психического состояния ребенка.

Детская психотерапия тревожных расстройств

Психокоррекционные и психотерапевтические интервенции для дошкольников с тревожными расстройствами не достаточно освещены в русскоязычной литературе. За последний год активно появляются зарубежные исследования, показывающие эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии (cognitive-behavioural therapy, далее сокр. КПП) при лечении различных психических расстройств у детей в возрасте 8 лет и старше (Kendall, 2004). Например, после перенесенной психологической травмы, при выраженной тревога, дистимии, поведенческих проблемах, трудностях в обучении, при посттравматическом стрессовом расстройстве (сокр. ПТСР). В зарубежной практике активно применяется игровая когнитивно-поведенческая программа «Бесстрашный кот» (Coping Catprogram), автором которой является П. Кендалл (1992), направленная на изолированную работу сошкольниками, у которых есть тревога, страхи. Однако, ряд исследований показал эффективность игровой когнитивно-поведенческой психотерапии (Cognitive-Behavioral Play Therapy) для лечения тревоги у детей старшего дошкольного возраста (Monga, 2009). Именно через игровую деятельность, как ведущую, в дошкольном возрасте психолог, психотерапевт подключая одного из родителей ребенка уменьшает негативные последствия тревоги, улучшает навыки ребенка управлять состоянием тревоги. Игровой подход позволяет ребенку быть уверенным в себе, помогает развеять пугающие мысли часто присущие детям с тревожным расстройством (Schaefer, 2009).
Проведение индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапиив количестве 12 сессий, показало эффективность при лечении детей (от 3 до 8 лет) перенесших психологическую травму (Cohen, Mannarino, 1996). Когнитивно-поведенческая психотерапия проводилось в присутствии родителя. Для снижения тревожных проявлений использовались техники: обнаружение искаженных мыслей; остановка плохих мыслей; использование положительных образов; прогрессивная мышечная релаксация; дыхательные техники.
М. Сшеринг (2007) подчеркивает, что при наличии у дошкольников тревожных симптомов,акцент необходимо делать на индивидуальную форму психотерапии, нежели на групповую. На примере двух детей дошкольного возраста, 4 и 6 лет,он показал эффективность индивидуальной формы КПП. У детей наблюдались проявления тревожного расстройства из-за пережитого наводнения в Новом Орлеане. Применяя техники когнитивно-поведенческой психотерапии для детей дошкольного возраста и подключая в терапию их матерей он добился значительного снижения тревожных симптомов.
В исследовании С. Монга (2009) участвовало 32 дошкольника в возрасте 5–7 лет, которые проходили групповую форму когнитивно-поведенческой психотерапии длительностью 12 недель. Группа состояла из 5–8 дошкольников и их родителей. 44 % детей показали улучшения, снижение проявления симптомов тревоги, после проведенной психотерапии. На основе данного исследования можно предположить, что правильно организованная форма групповой когнитивно-поведенческой психотерапии также эффективна в дошкольном возрасте.

Что такое когнитивно-поведенческая психотерапия?

При психотерапевтической работе с детьми дошкольного возраста во всем мире «золотым стандартом», является когнитивно-поведенческая (бихевиоральная) психотерапия. Это директивное, структурированное направление психокоррекционной (психосоциальной) работы прочно зарекомендовало себя и позволяет преодолеть последствия различных психологических травм, поведенческих и эмоциональных проблем. Она основывается на предположении, что человек интерпретирует, воспринимает мир через когнитивные структуры (схемы), глубинные убеждения, негативные автоматические мысли, которые воздействуют на чувства (эмоции) и поведение (действия) человека.
В классической виде КПП включает в себя следующие компоненты (по Rothbaum, Foa, 1996):
1) обучение обнаружению негативных автоматических мыслей приводящих к дискомфортному состоянию;
2) обучение управлением тревогой (релаксационные техники, когнитивное реструктурирование, биологически обратная связь и др.);
3) экспозиция (систематическая десенсибилизация, имагинальная экспозицию);
Когнитивно-поведенческая психотерапия включает в себя три направления:
  • Когнитивный аспект — направленный на работу с негативными автоматическими мыслями, образами, убеждениями, верованиями.
  • Поведенческий аспект — направленный на изменение поведения, привычных неадаптивных реакций (гнев, страх, тревога). Выявление ситуаций, стимулов которые вызывают эти реакции.
  • Социальный аспект — направленный на исследование закономерностей взаимодействия между членами семьи, помогает выявить и решить проблемы.
Первоначально данное направление психотерапии было разработано для лечения монофобий, тревоги, депрессивных эпизодов у взрослых (Бек, Раш, 2003; Бек, 2006; Холмогорова, 1996). Далее применялось при лечении взрослых людей которые стали жертвами изнасилования в последствии которого развивались симптомы посттравматического стрессового расстройства (Foa,Rothbaum, Riggs, Murdock, 1991). Совсем недавно это направление психотерапии было применено и адаптировано для детей дошкольного, младшего школьного возраста и подростков с эмоциональными и поведенческими проблемами (Уайлд, 2013). Например, страхами, чрезмерной тревогой, расстройством приема пищи, расстройствами сна (Beidel, Turner, 1998). Когнитивно-поведенческая психотерапия зарекомендовала себя не только для решения проблем в следствии перенесенной психологической травмы, но и для преодоления трудностей в обучении (Patterson, 2005; Forehand, Kotchick, 2002). Особенно, стоит отметить, отдельное применение этого направления для помощи родителям в решении поведенческих проблем у детей.
Когнитивно поведенческая психотерапия — это кратковременная психокоррекционная работа, которая включает в себя 12–18 сеансов от 15–20 минут до 40–50 минут в зависимости от возрастных особенностей ребенка, потребности в психотерапевтической помощи, степени психологического состояния ребенка. В среднем, детям дошкольного возраста, требуется 8 сессий, чтобы уменьшить проявления тревоги.
При знакомстве с когнитивно-поведенческой психотерапией могут возникать некоторые скептические мысли. Например, как дети могут проходить эту терапию, если у нее такие сложные требования? Может ли когнитивно-поведенческая психотерапия применяться с дошкольниками? С одной стороны дети дошкольного возраста не имеют зрелых когнитивных навыков, причинно-следственного рассуждения, перспективного взгляда, саморефлексии, сформированной автобиографической памяти, чтобы некоторые техники КПП работали эффективнее. С другой стороны КПП представляется целесообразной для применения с детьми дошкольного возраста. Например, дошкольники более открыты к изменениям образа мышления.

Основные цели когнитивно-поведенческой психотерапии

  • Снижение отрицательных эмоциональных и поведенческих реакций у ребенка, которые могут носить реактивный характер.
  • Обеспечить поддержку и обучить навыкам эффективного совладания с эмоциональным дистрессом родителей.
  • Обучить родителей навыкам оптимального реагирования на проблемы детей, и поддерживать своих детей.

Специфика детской когнитивно-поведенческой психотерапии

Вся работа с ребенком дошкольного возраста носит адаптированный, к возрастно-психологическим особенностям ребенка, характер. Используются наглядные схемы, игрушки (особенно полезны игрушки бибабо), активно используется интерактивная доска для рисунков, программа TriangleofLife. Занятия проводится индивидуально илисовместно с родителем (опекуном).
Каждый сеанс предназначен для построения терапевтических отношений, а также психообразования, обучения навыкам эффективного совладания с напряжением, организации безопасной среды для решения и переработки травматического опыта.
Совместные детско-родительские сессии направлены, на помощь родителям и детям на практике использовать освоенные техники для снижения напряжения, тревоги, страхов. Для укрепления эффективной связи родитель-ребенок.
Работа психолога строится на формировании безопасной среды, в которой ребенок может вербально (рассказ) или не вербально (рисунок, ролевая игра и др.) рассказать о своих страхах. Затем, на работе с убеждениями, негативными (деструктивными) эмоциями ребенка с применением поведенческих и когнитивных техник.
На начальном этапе работы с тревогой важно формирование безопасной среды, для взаимодействия специалиста и ребенка, с одной стороны, а с другой обучение ребенка стратегиям управления тревогой, напряжением. Например, использование техники контролируемого дыхания, прогрессирующей мышечной релаксации и др. Данные техники не просто осваиваются по подражанию за специалистом, они проигрываются совместно ребенком в ролевой игре, чтобы он знал, в каких ситуациях лучше использовать эти техники. Ребенку и родителю, обязательно, дается домашние задание. Например, делать дыхательное упражнение несколько раз в день совместно с родителем.

Работа с родителями

Большинство исследований показывают, что родители,включенные в психотерапию, играют важную роль в успешности совладания с тревогой у детей. Ван дер Брюгген (2008) показал наличие связи между детской тревожностью и детско-родительскими отношениями, родительским контролем, что дополнительно подчеркивает необходимость активного включения родителей в совместную терапию.
Клаус Минде (2010) провел исследование эффективности диадной когнитивно-поведенческой психотерапии с 37 дошкольниками, на протяжении 2–3 месяцев с периодичностью еженедельных сессий, у которых наблюдалась тревога. Сессии включали работу с родителями. Это продиктовано тем, что родители часто испытывают «родительский дистресс», т. е. чрезмерное нервно-психическое напряжение. Состояние «родительского дистресса», сопровождается катастрофизирующими, дихотомическими (черно-белыми) негативными мыслями, которые усиливают напряжение. Психолог работает с негативными мыслями носящими тревожно-руминирующий характер в основе которых преобладают темы самообвинения, катастрофизации, должествование («я должна», «кто если не я»), тревога («а если», «а вдруг»). Обучает родителей техникам совладания со своим неадаптивным состоянием. Родителя также просят отслеживать эмоциональное состояние своего ребенка на протяжении хода психотерапии. Фиксировать наблюдения по определенной аналоговой шкале от 0 до 10 баллов, где 0 — нет состояния, а 10 — избыточный уровень состояния, уровень тревожности, агрессивность, напряженности.

Психообразование

Психообразование — это целенаправленное информирование по вопросам психического здоровья. Перед тем как подключить родителей к психотерапии обязательно нужно провести психообразование, которое включает в себя:
  • Обсуждение результатов психологического (нейропсихологического) обследования (когнитивной, эмоциональной и волевой сферы) ребенка с выделением мишеней-терапии и построением рекомендаций.
  • Обоснование и обзор психокоррекционной работы (психотерапии). Предоставление алгоритма, четких шагов. Например, сначала ребенка обучают навыкам совладания с дискомфортом, напряжением. Специалист показывает родителю,когнитивную модель, как у его ребенка происходит реакция тревоги.
  • Рассказывается, какие факторы запускают тревогу. Как формируется у ребенка узкий фокус внимания на сигналы угрозы.
  • Психолог рассказывает об искаженном восприятии и воспоминании о страшных событиях (Pine, 2007).
  • Психолог обучает родителя способам, которые позволяют снижать или управлять состоянием тревоги. Родители также получают литературу, которая поможет им понять, что такое тревога и как они могут помочь своим детям.
  • Сделать акцент на раннее начало психотерапии для предотвращения долгосрочных проблем у ребенка.
  • Подчеркнуть важность разговора с ребенком непосредственно о тревоге, плохих мыслях.
  • Помочь родителю понять его роль в психотерапии. Важно донести до родителя, что эта модель лечения эффективна при совместной работе в команде. Любая инициатива родителя, вопросы, предложения приветствуются на всех этапах психотерапии.
  • Разработка плана безопасности ребенка (навыки личной безопасности родителя и ребенка).

Структура сессий

Ход психотерапии структурирован, проводиться в игровой, наглядной форме. К основным структурным компонента сессий КПП относят:
1. Психообразование родителей. Специалист знакомит родителей с когнитивной или поведенческой моделью детской тревоги. Делает акцент на каких этапах психотерапии будут вводиться инструменты для снижения тревожных проявлений у ребенка.
2. Поведенческий анализ проблемного поведения ребенка. Выделение ситуаций и интенсивности тревоги. Триггеров.
3. В игровой форме обучение ребенка распознаванию эмоций, плохих мыслей.
4. Обучение техникам релаксации.
5. Систематическая десенсибилизация. Создание лестницы страха. Техника экспозиция/предотвращение.
6. Разработка для родителейалгоритмасовладания с тревогой.
7. Профилактика повторного возникновения тревоги.
8. Организация поддерживающей (бустерной) сессии

Алгоритм сессий, технологию проведения и техники мы подробнее разберем в следующей статье.
В заключение приведем основные стратегии, используемые в когнитивно-поведенческой психотерапии. Основные техники, можно сокращенно представить в форме аббревиатуры:
П – Психообразование. Обучение навыкам распознавания эмоций. Обучение родителей эффективным стратегиям управления поведением и эффективному общению с ребенком, который перенес психологическую травму.
Р – Релаксация. Обучение методам релоксации: техникам осознанного дыхания, управляемому дыханию, прогрессирующей мышечной релаксации, релаксации с использованием визуальных образов.
А – Аффектация. Эмоциональное выражение и регуляция этого выражения. Помочь ребенку и родителям управлять своими эмоциональными реакциями, увеличивать эффективность выявления негативных эмоции, выражать их менее дезадаптивно. Участие в успокаивающих видах деятельности.
К – Когнитивная модель. «Негативная автоматическая мысль → эмоции → поведение». Помочь, на практике,осознать связь между этими тремя компонентами. Изучение и исправление негативных автоматических мыслей, убеждений, верований приводящих к дезадаптавным реакциям.
Т – Транслирование. Повествование (сказка, игра) о страхах и обработка этой информации. Постепенное изложение событий, выяснение неточных, негативных автоматических мыслей о произошедшем событии.
И – Инспекция. Контроль эмоциональных реакций в естественных условиях. При возникновении у ребенка страха, использовать техники совладания с напряжением.
К – Командная работа. Совместные сессии: родитель-ребенок.
А – Авторитетность. Повышение личной безопасности, обучение навыкам безопасности, межличностного общения, стратегиями совладания со стрессом и воспоминаниях о перенесенной травме.

Рекомендуемая литература

  • Антонов Ю. Лечение детей с психосоматическими расстройствами. Речь. СПБ., 2002.
  • Уайлд Дж. Терапия гнева, тревоги и депрессии у детей и подростков. Когнитивно-бихевиоральный подход. МОДЭК. Москва, 2013 г.
  • Шевченко Ю. С. Бихевиорально-когнитивная психотерапия детей и подростков. Речь. СПб., 2003.
  • Trauma-Focused CBT for Children and Adolescents: Treatment Applications/ed. Judith A. Cohen. The Guilford Press. NY., 2012 г.

Рассказать друзьям:

Понравилось?

×

Отзывы и предложения

Мы всегда рады вашим отзывам
×

Благодарим за помощь!

Мы проверим ошибку и исправим

Текст ошибки *
Адрес страницы
Текст сообщения:
×