Автор: Мелёхин Алексей Игоревич 30.01.2019

Тактика психотерапии рефрактерного синдрома раздраженного кишечника

Статья написана в соавторстве с Ю. С. Игнатенко. Студенткой 6 курса (2019 год) Лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

В повседневной гастроэнтерологической и психотерапевтической практике увеличивается число пациентов с рефрактерным течением заболевания (refractory IBS), которые на протяжении от 9 до 24 месяцев, и более не реагируют на медикаментозное лечение и рекомендации по изменению питания и образа жизни. Это течение СРК часто сопровождается депрессивным расстройством и генерализованным тревожным расстройством.
По сей день нет универсально эффективного лечения синдрома раздраженного кишечника и в основном оно направлено на управление симптомами.
Согласно отечественным и зарубежным клиническим рекомендациям по лечению рефрактерного СРК первой линией является комбинация психотерапии с психофармакотерапией. В психиатрии, при лечении СРК выделяют: мишень «сверху-вниз», которая с помощью психотерапии воздействует на префронтальную область коры; мишень «снизу-вверх», которая с помощью фармакотерапии стабилизирует лимбическую область. Однако, вероятность купирования симптомов СРК при исключительно медикаментозной терапии составляет лишь 30-38 %. Ремиссия после такого лечения 1-2 месяца. Наличие этой низкой вероятности, короткой ремиссии создало острую необходимость в разработке более таргетных методов лечения (IBS-specifictargettreatments), с учетом биопсихосоциального порочного круга развития СРК, представленного нами на рис. 1 [Мелехин, Игнатенко, 2018].

Рис. 1 Биопсихосоциальный порочный круг СРК Р. С. Вейнланда и Д. А. Дроссмана (адаптация А. И. Мелёхин)

Основная мишень сопровождения пациента с СРК — это построение терапевтического альянса врач-пациент:
  • Минимизация терапевтических барьеров;
  • Минимизации полипрагмазиии. Феномена «лечения в аптеке».

Мишень психофармакотерапии при СРК- восстановление нормальной регуляции энтеральной нервной системы кишечника:
  • Снижение висцеральной чувствительности, которая провоцирует абдоминальную боль (IBS-relatedpain) и увеличение частоты стула;
  • Снижение степени выраженности психических расстройств и выраженного эмоционального дистресса.
Для устранения этой мишени применяют низкие дозировки ТЦА (amitriptyline, imipramine, desipramine) и антидепрессантов мультимодального действия, (vortioxetine) назначают при «диарейном», рефрактерном СРК.
СИОЗС (paroxetine, sertraline, fluoxetine) назначают при «запорном» типе СРК с наличием абдоминальных болей. Однако, по сей день отсутствуют убедительные доказательства, подтверждающие эффективность СИОЗС для лечения СРК. При абдоминальной кишечной боли, без изменений в кишечном транзите,назначают СИОЗСН (venlafaxine, duloxetine) [Lee, Doo, 2017]. Во время приема психофармакотерапии, рекомендуется не назначать спазмолитические, антихолинергические и антидиарейные препараты [Fordetal, 2019]
Психотерапевтические мишени вытекают из когнитивно-поведенческой модели СРК (рис. 2) и направлены на изменение когнитивно-аффективных процессов пациента [Мелёхин, Игнатенко, 2018].

Рис. 2. Когнитивно-поведенческая модель СРК Дж. Хаузера (адаптация А. И. Мелёхин)

  • Изменение специфики когнитивного стиля восприятия информации: катастрофизация, потребность в одобрении, чувство избыточной ответственности, стремление прогнозировать;
  • Изменения в качестве жизни: дисфория, активность, образ тела, тревога о здоровье, ограничения в еде, социальная и сексуальная активность, взаимодействие с людьми;
  • ЖКТвисцеральнаятревога;
  • Гиперактивация, сдвиг в фокусе внимания на ощущения в теле;
  • Болезненное поведение. Агорафобия. Булимический тип поведения;
  • Соматизация аффекта (стыд, стеснение, гнев, раздражительность, недовольство собой). Нарушения в процессе обработки и регуляции эмоций, поведения;
  • ПТСР. Травматический опыт (физическое, сексуальное, эмоциональное насилие; детские травмы; материнская сепарация).
Применяют экспозиционную когнитивно-поведенческую психотерапию (exposure-based CBT) как в очном, так и дистанционном, телемедицинском приемах с подключением следующих дополнительных протоколов: усиление осознанности (MBST); эмоциональная схема-терапия (emotional schema therapy); усиление эмоциональной осведомленности и выражения (emotional aware nessandex pression training, EAET). Ремиссия 9-12 месяцев. Когнитивно-поведенческая терапия может на первых этапах лечения сочетаться с приемом психофармакотерапии: спазмолитические, антихолинергические и антидиарейные препараты. После применяется поведенческий протокол отмены препаратов [Мелехин, Игнатенко, 2018; Thakur, Shapiro, 2018].

Литература

1. Мелёхин А. И., Игнатенко Ю. С. Дистанционная когнитивно-поведенческая психотерапия синдрома раздраженного кишечника: специфика и эффективность // Современная зарубежная психология. 2018. Том 7. № 4. С. 56–74.
2. Ford A. C., et al. Effect of Antidepressants and Psychological Therapies in Irritable Bowel Syndrome: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis.// Am J Gastroenterol. 2019. Vol. 114. № 1. P. 21-39.
3. Lee C., Doo E., Choi J. M. The Increased Level of Depression and Anxiety in Irritable Bowel Syndrome Patients Compared with Healthy Controls: Systematic Review and Meta-analysis.// J NeurogastroenterolMotil. 2017. Vol. 23. № 3. P. 349-362.
4. Thakur E. R., Shapiro J. A Systematic Review of the Effectiveness of Psychological Treatments for IBS in Gastroenterology Settings: Promising but in Need of Further Study.// Dig Dis Sci. 2018

Рассказать друзьям:

Понравилось?

×

Отзывы и предложения

Мы всегда рады вашим отзывам
×

Благодарим за помощь!

Мы проверим ошибку и исправим

Текст ошибки *
Адрес страницы
Текст сообщения:
×