Автор: Мелёхин Алексей Игоревич 18.06.2019

Телефонный формат когнитивного-поведенческой психотерапии (tCBT) синдрома раздраженного кишечника

В повседневной психотерапевтической практике мы наблюдаем рост пациентов с таким функциональным расстройством желудочно-кишечного тракта как синдром раздраженного кишечника (СРК).
При данном расстройстве у пациента могут длительно наблюдаться жалобы на изменения в функционировании моторики кишечника (запор, диарея, «смешанные» проявления, вздутие). Повышенная висцеральная гиперчувствительность к ощущениям в желудочно-кишечном тракте (боли, «жжение», «покалывание», «горит», «двигается»), которая приводит к гипербдительности, развитию желудочно-кишечной тревоги «катастрофизирующего» характера (рис. 1)
Рис. 1. Специфика желудочно-кишечной тревоги катастрофизирующего характера (А. И. Мелёхину, 2019)
Приведу клинический пример.
Пациентка, 31 год, на протяжении 5 лет называет себя «девочкой с нервным животиком». Ей было трудно полноценно насладиться утром, т. к. прежде чем покинуть квартиру она долгое время проводила в туалете. Наблюдались ложные и истинные позывы к дефекации в форме диареи. Эти позывы достигали до 5-6 раз. Как только пациента просыпалась все мысли вращалась вокруг ее симптомов СРК и повышенном контроле за состоянием кишечника («а вдруг, а если»). По дороге на работу она планировала «аварийные» остановки в туалет и всегда следила за тем, чтобы в ее сумочки были таблетки от диареи. За раз она принимал до 2-4 таблеток перед поездкой на работу, несмотря на туалетное (очистительное) поведение. Постоянно в течение дня прислушивалась к ощущениям в кишечнике. Контролировала прием пищи. Избегала прогулок, общения с другим людьми. Часто сдавала различные анализы, за 5 лет сменила 19 гастроэнтерологов, 7 психологов и 4 психиатра. Отмечает, что «чувствует себя брошенной на произвол судьбы, и что врачи не понимают ее, ее состояние и не могут найти причину ее страданий». Полностью отрицает, что ее стиль мышления, эмоциональные реакция и поведенческие привычки во много влияют на симптомы СРК.
Из этого примера мы видим, что наличие психологических факторов существенного влияет на приверженность лечения (недоверие к врачам, поиски альтернативных способов лечения, полипрагмазия) и удовлетворенность качеством жизни.
К клиническим психологам и психотерапевтам чаще обращаются пациенты с рефрактерным течением СРК, которые на протяжении 9-12 месяцев получая от гастроэнтерологов соматотропную терапию, рекомендации по изменению диеты и образа жизни продолжают отмечать ухудшение симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта.
В связи с этим ряд зарубежных (ACTIB, NICE, King’s College London, American Collegeof Gastroenterology, University of Southampton) и отечественных (Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация колопроктологов России) клинических рекомендаций по диагностике и лечению СРК рекомендуют при рефрактерном течении применять индивидуальную когнитивно-поведенческую психотерапию (КПП), которая направлена на снижение бесполезных или дисфункциональных форм поведения (unhelpful adaptations), стабилизацию эмоционального состояния пациента, усиление приверженности к соматотропному лечению.
Для меня по-прежнему не понятно, почему Национальный институт качества медицинской помощи (NICE) рекомендует применять когнитивно-поведенческую психотерапию, только когда на протяжении 12 месяцев пациент не реагирует на соматотропное лечение, диету и изменение образа жизни.
Ряд исследований показали, что у рефрактерных пациентов с СРК наблюдается сниженная восприимчивость, чувствительность к традиционным, очным формам когнитивно-поведенческой психотерапии. В 1998 году Trudie Chalder разработал протокол когнитивно-поведенческой психотерапии специально для СРК. По его данным было установлено, что КПП в сочетании с миотропным спазпазмолитиком (medeverine hydrochlorie) эффективнее купирует симптомы СРК, чем применение только спазмолитической терапии. Позже Rona Moss-Morris разработала и апробировала дистанционную, онлайн форму психотерапии самоуправления симптомами СРК, которая показала свою эффективность как для пациента, так и для специалистов ведущих большое количество пациентов.
На данный момент выделяют следующие формы когнитивно-поведенческой психотерапии СРК (рис. 2)
Рис. 2 Формы проведения когнитивно-поведенческой психотерапии синдрома раздраженного кишечника
Недавно в журнале GUT было опубликовано исследование под руководством Hazel Anne Everitt (2019) в котором приняли участие 558 человек у который наблюдался рефрактерный СРК, несмотря на прием лекарств и рекомендации по изменению образа жизни. У трети людей проводилась телефонная КПП (tCBT), 8-часовых сеансов, наряду с соматотропным лечением. Еще одна треть проходила онлайн-управляемую форму (Regul8 a self-management programme for IBS) состоящую из 8 интерактивных онлайн модулей по управлению симптомами СРК. Эта форма также включала пять 30 минутных сеансов с специалистом по телефону. Остальные участники исследования получали «стандартное» лечение СРК (спазмолитики, пробиотики, рекомендации по диете, физической активности).
Телефонная и онлайн форма когнитивно-поведенческой психотерапии включали в себя:
  • Психообразование о биопсихосоциальных причинах развития у пациента СРК;
  • Мониторинг причин развития желудочно-кишечного дистресса;
  • Техники минимизации бесполезного туалетного поведения;
  • Де-катастрофизация;
  • Усиление стабильных, здоровых привычек питания и физической активности.

При прохождении телефонной формы КПП пациент шаг за шагом под контролем специалиста заполнял специальную рабочую тетрадь самопомощи при управлении симптомами СРК.
Было показано, что и телефонная и онлайн форма психотерапии способствует снижению у пациентов симптомов СРК, депрессии, агорафобии, катастрофизации, туалетного поведения в отличии от пациентов получающих только стандартное лечение. На протяжении 12 месяцев наблюдалась положительная ремиссия. Это исследование актуально в связи с тем, что в современной жизни и рутинной клинической практике возникает вопрос относительно оптимального способа проведения психотерапии, усиления приверженности лечения и более длительной ремиссии у пациентов с СРК. Большинство пациентов с СРК имеют ограниченный доступ к получению когнитивно-поведенческой психотерапии.

Каковы преимущества телефонной формы когнитивно-поведенческой психотерапии СРК?



Таким образом как телефонная, так и интернет форма когнитивно-поведенческой психотерапии являются эффективными методами лечения рефрактерного течения СРК. Это действительно важное и волнующее открытие, т. к. пациенты теперь могут получать эффективное лечение в удобное для них время. Специализированные методы лечения СРК стали теперь более доступными для пациентов.

Литература

1. Мелёхин А. И. Специфика психотерапевтической тактики рефрактерного синдрома раздраженного кишечника // Актуальные вопросы психического здоровья: материалы Всероссийской научно-практической конференции с Международным участием Психотерапия и фармакотерапия невротических расстройств. — ОТСиОП Рязань, 2019. — С. 105–109.
2. Мелёхин А. И. Специфика психотерапевтической тактики при синдроме раздраженного кишечника // Актуальные проблемы психиатрии и наркологии в современных условиях: материалы всероссийской научно-практической конференции "I Кандинские чтения",. — РИЦ ЧГМА, Чита, 2019. — С. 74–76.
3. Мелёхин А. И., Игнатенко Ю. С. Дистанционная когнитивно-поведенческая психотерапия синдрома раздраженного кишечника: специфика и эффективность [Электронный ресурс] // Современная зарубежная психология. 2018. Том 7. № 4. С. 56–74. doi:10.17759/jmfp.2018070407
4. Everitt H. A, Landau S., O’Reilly G, et al. (2019). Assessing telephone-delivered cognitive–behavioural therapy (CBT) and web-delivered CBT versus treatment as usual in irritable bowel syndrome (ACTIB): a multicentrerandomised trial //Gut Published Online First: doi: 10.1136/gutjnl-2018-317805
5. Hayee B., Forgacs I. (2007). Psychological approach to managing irritable bowel syndrome. BMJ . 26; 334(7603): 1105-9.
6. Kennedy T., Jones R., Darnley S., Seed P., Wessely S., Chalder T. (2005). Cognitivebehaviour therapy in addition to antispasmodic treatment for irritable bowel syndrome inprimary care: randomised controlled trial. //BMJ . 331(7514): 435.
7. Moss-Morris R., McAlpine L., Didsbury L. P. Spence M. J. (2010). A randomized controlledtrial of a cognitive behavioural therapy-based self-management intervention for irritable bowelsyndrome in primary care.//PsychologicalMedicine . 40(1): 85-94. PubMed

Рассказать друзьям:

Понравилось?

×

Отзывы и предложения

Мы всегда рады вашим отзывам
×

Благодарим за помощь!

Мы проверим ошибку и исправим

Текст ошибки *
Адрес страницы
Текст сообщения:
×