Автор: Мелёхин Алексей Игоревич 04.07.2017

Техники решения проблем в рамках краткосрочной когнитивно-поведенческой терапии

Что такое brief-когнитивно-поведенческая терапия?

Это краткосрочный вариант когнитивно-поведенческой терапии в среднем 6-12 сессий. Главный фокус направлен на ограниченное число проблем пациента. Специфика лечения требует ограничения количества сессий в связи с этим пациент должен быть мотивирован, усердным и использовать дополнительные материалы для чтения (библиотерапия) и выполнять домашние задания для оказания помощи себе и росту терапевтического эффекта.
BRIEF-СВТ может варьироваться и проектироваться в зависимости от проблемы пациента.
Психотерапевт гибко определяет длительность и программу лечения в зависимости от актуальной проблемы пациента. Краткосрочная форма терапии может использоваться как дополнительный стимул для пациентов и психотерапевтов для эффективности и результативности лечения. Тем не менее точная продолжительность лечения, вероятно будет определяться множеством факторов.
Психотерапевт жестко не придерживается определенному расписания прогресса терапии, наоборот психотерапия должна строиться более гибко и адаптивно для пациента. Например, часто бывает полезно работать в рамках ограниченных сессий, где пациент проходит 5-6 сессий активного лечения, за которым следует одна или более последующих сессий, которые проводятся с длительным интервалом после активной фазы лечения (например раз в 2 недели, далее 1 раз в 3-4 недели).
Некоторые проблемы пациентов подходят для лечения в рамках BRIEF-КПТ. На рис. 1, мы приводим проблемы пациентов, которые могут и не могут быть решены с помощью данного вида терапии.

проблемы Рис. 1 Примеры пригодных и непригодных проблем для BRIEF-КПТ
Данные проблемы поддаются BRIEF-КПТ и включают не только лечение тревожных и депрессивных расстройств. Она может быть использована для решения задач, нацеленных на конкретные симптомы (например, депрессивное мышление) или изменения образа жизни (например, решение проблем, релаксацию).
BRIEF-КПТ особенно является полезной в условиях первичной медицинской помощи для пациентов с тревогой и депрессией связанные с ухудшением качества жизни. Пациенты обращаются к врачу часто с острой проблемой психического здоровья и на месте врачу требуется разрабатывать стратегии выхода из этой проблемной ситуации.
BRIEF-КПТ может быть использована для повышения регулирования проблем самим пациентом.
Проблемы, которые могут быть рассмотрены в первичной медицинской помощи с применением данного вида терапии включают, но не ограничиваются диетой, физическими упражнениями, соблюдением приема лекарств, проблемами психического здоровья. Основное направление — это вектор как справиться с дискомфортом и последствиями болезни (хронической болезни).
Пограничные личностные расстройства и антисоциальное расстройство личности, как правило, не подходят для BRIEF-КПТ из-за распространенных социальных, психологических и проблем взаимоотношения пациентом c этим расстройством. Важно учитывать, что у пациента могут быть коморбидные расстройства, которые могут препятствовать прогрессу в терапии.
Например, пациент (41 год, мужчина) с наркотической зависимостью у которого наблюдается выраженная витальная депрессия с преобладанием панических атак ему требуется более комплексный и бригадный подход к лечению, чем краткая форма. Требуется высокий уровень и регламент терапии. Однако, BRIEF-КПТ может быть использовано для пациентов в решении конкретных проблем (негативного поведения) или сочетаться с более интенсивным лечением.

Примечания к проведению BRIEF-КПТ

1. Наличие сильной мотивации к изменению и целей лечения.
2. Планирование времени и обязательств выполнения заданий (пациент готов выделять время и силы для терапии и выполнении домашних заданий)
3. Понимание того, что стресс приводит к нарушению качества жизни (слишком много стрессоров могут привести к дезорганизации в жизни и в связи с этим нужно развивать у себя навыки кризисного совладания с проблемами).
4. Когнитивное функционирование и уровень образования (средне специальное – высшее) с целью выполнения домашних заданий, способность работать независимо от терапии.
5. Тяжесть психопатологических синдромов. Пациенты с сопутствующей психопатологией могут быть более трудными для лечения в краткосрочной терапии. Кроме того, некоторые условия, такие как злоупотребление психоактивными веществами или серьезное психическое заболевание требует целенаправленного и более интенсивного лечения. Многолетние межличностные проблемы часто требуют более длительные лечения с включением бригадного подхода.

Что такое решение проблем, и почему это важно в терапии?

Методики по решению проблем обычно включают в себя процесс, посредством которого пациент совместно с психотерапевтом пытается определить эффективные средства для борьбы с проблемами повседневной жизни. Эти методики часто включает в себя набор последовательных шагов для анализа проблемы, определения вариантов ее преодоления, оценки вариантов, разработки плана и стратегий для реализации этого плана.
Стратегии решения проблем могут быть использованы в широком спектре проблем:
  • депрессивный спектр
  • тревожные состояния и расстройства
  • гнев и агрессия (на себя и других)
  • стресс-менеджмент (совладание с раздражительностью, усталостью)
  • совладание с соматическими заболеваниями и их последствиями (например, болевой компонент, астенический компонент, построение графика приема фармакотерапии и отслеживание побочных эффектов)
  • наркомания и другие формы аддикций (разработка рецидивных планов)
  • отношения с другими людьми / семейные трудности
Терапия решения проблем направлена на обучение пациента навыкам, которые помогают ему выстраивать гибкий (не жесткий!) контроль над жизненными проблемами, которые ранее им считались подавляющими или неуправляемыми. Таким образом решение проблем может помочь в практическом решении проблем, а также выработки эмоционально-ориентированных копинг-стратегий. Например, усиление контроля или переключение фокуса внимания с негативных автоматических мыслей на телесные ощущения при сильном стрессе с увеличением оптимизма (в рамках Mindfulness-based cognitive therapy).

Когда использовать? (показания / противопоказания)

Использовать данные интервенции следует когда мысли и убеждения пациента носят дезорганизующий или малоадаптивный вектор, и самим пациентом ставятся под сомнения. Когда негативная автоматическая мысль или убеждение не являются истинными и ситуация остается неизменной и выступает в форме дистресса. Кроме того, решение проблем может быть использование в качестве корневой линии при изменении взгляда на ситуацию и автоматические мысли. Особенно анализ проблемной ситуации хорошо применяется в работе с негативными автоматическими мыслями связанными с «вредными» стрессовыми ситуациями.
Решение проблемы может быть особенно эффективным, когда у пациента есть конкретная проблема (выделена проблема) и она может решаться и быть реализована непосредственно в реальном действии (пройти проверку реальности).
Принцип конкретности в действии позволяет определять и изменять проблему пациента, предлагая различные пути ее решения. Решение проблем работает лучше всего, когда есть ряд практических решений оформленных по принципу «шаг за шагом».
Например, пациент жалуется на социальную изоляцию, скорее всего тут мы имеем потенциальный веер решений этой проблемы (например, позвонить другу, написать другу, присоединиться к группе, участвовать в социальных общества). Однако стоит учитывать, является ли эта проблема для пациента актуальной. В связи с этим можно использовать термометр проблемных реакций пациента, что показано на рис. 2

термометр проблемных реакций Рис. 2 Термометр проблемных реакций
Примеры проблем, подходящих для решения задач включают в себя:
1) Как общаться с партнером (близким человеком) о трудных вопросах;
2) Как лучше справиться с функциональными ограничениями в состоянии здоровья. Например, после перенесенной операции или предстоящей операции;
3) Как уменьшить социально-экономические трудности;
4) Как начать писать диплом не откладывая его написание на потом (вопросы прокрастинации и перфекционизма).
Психотерапевту важно понимание, что не вы отвечаете за пациента на эти проблемные вопросы, а помогаете ему найти свои собственные ответы. Психотерапевт является посредником, который обладает технологиями решения проблем, но только в совместной деятельности с пациентом можно разработать формы решения проблемы актуальной для пациента.
Интервенции решения проблем могут быть трудными для следующих пациентов:
1) С серьезными психическими заболеваниями (психотические расстройства (параноидное расстройство), биполярное расстройств)
2) С тяжелой депрессией (особенно с тоскливым аффектом и стремлением к разработке страдания), которым может потребоваться более целенаправленная психотерапевтическая работа или фармакотерапия.
3) Пациенты имеют когнитивные и социальные трудности (например, лица с нейрокогнитивным дефицитом)
4) С проблемами, которые в значительной степени носят эмоциональный характер. Например, пациент, который чувствует себя некомпетентным в работе и часто чувствует, что другие чрезмерно могут быть к нему критичны.

Терапия решения проблем (PST)

В терапии решения проблем, важно что психотерапевт сначала обучил пациента идентифицировать проблему и стратегии решения этих проблем.
Способность идентификация и разработки плана решения будет использоваться на протяжении последующих терапевтических сессиях. Чтобы включить пациента в использование стратегий решения проблем следует для начала научить его внимательно изучить проблему, создать список решений, а также принять решения о том, какие стратегии подходят для различных задач.
Общими указаниями по использованию стратегии решения проблем являются следующие:
  • Обучение должно быть адаптировано и специфично для каждого пациента.
  • Получить тщательную оценку проблемы, прежде чем приступать к терапии решения проблем.
  • Поощрять пациента, чтобы он пытался формулировать как можно много решений, как это возможно без критической оценки.
  • Решите, требуется ли пациенту больше проблемно-ориентированной работы или более эмоциональной с целью роста эффективности терапевтического процесса.

Стратегии эффективного решения проблем

Инструкция для пациента: Когда мы подавлены или находимся в состоянии тревоги мы может чувствовать повышенный дискомфорт, особенно когда нет выхода из этого состояния. Техники «решения проблем» помогут дистанцировать от проблем и найти: различные формы практических решений. Большинство техник решения проблем состоят из 5-7 этапов.
Например: 1) определить в чем проблема; 2) определить решения; 3) проанализировать сильные и слабые стороны; 4) выбрать решение как оно будет осуществляться; 5) планирование; 6) осуществление; 7) обзор.

Формулировка цели решения проблемы

  • Цель (буквально).
  • Действие по осуществлению цели (пациенту предлагается следующая шкала):
0123456
Вовсе нетИногдаЧастоВ любое время

Протоколы работы с проблемными ситуациями

a) Протокол П. Фалланда
Шаг 1 «Идентификация проблемы»
Написать ту проблему (буквально), которую Вы хотите решить.
Шаг 2 «Поиск решений»
Какие решения проблемы у Вас есть? Ничего не отвергайте и не критикуйте, пишите все варианты решения проблемы.
Шаг 3 «Сильные и слабые стороны решений»
Каковы сильные и слабые стороны для каждого решения? Используйте табл. 1, чтобы проанализировать выделенные решения.
Шаг 4 «Обзор сильный и слабых сторон решений проблем и выбор решения»
Шаг 5 «Разработка плана»
Какие шаги вы предпримете, чтобы применить решение?
Шаг 6 «Осуществление»
Что Вы делали? Буквально опишите шаги.
Шаг 7 «Отзыв»
Как это было? Проанализируйте, как хорошо работает Ваше решение.

Табл. 1 Анализ сильных и слабых сторон решения проблемы
Решение Сильные стороны Слабые стороны Выбор (да, нет, может быть)

б) Протокол работы SOLVED
Данный протокол помогает психотерапевту и пациенту провести шаги чтобы эффективно выявить и решить проблемные ситуации.

протокол solved

S (выбор проблемы) ... что пациент хотел бы решить...

Инструкция: сформулируйте проблему как можно четче. Постарайтесь быть объективным и конкретным. Опишите проблему в плане того, что Вы можете наблюдать, а не на основе субъективных чувств.
Психотерапевт обучает, что пациент перед тем как применять интервенции решении проблем должен спросить себя следующие вопросы:
  • на самом деле есть ли проблема, которая требует решения?
  • это реальная проблема и беспокоит ли она меня?
  • является ли проблема актуальной по сей день? (принцип здесь и сейчас)
  • есть ли у меня контроль над этой проблемой?
Важно учитывать, что беспокоящая проблема пациента может носить характер предсказания будущего, а также может быть в «реальном» времени. Однако пациента сразу стоит сказать о том, что проблема направленная в будущее в основе которой лежит предсказание мало поддается контролю, важно выделить проблему в реальном времени.
Если это реальная проблема в здесь-и-сейчас, психотерапевт задает вопросы, что вы можете сделать для решения этой проблемы, какие способы решения этой проблемы есть у пациента. Важно пациента спрашивать, что даст ему, если он решит проблему или что будет если он оставит проблему.

Выгоды и издержки решения проблемы

Табл. 2
Решать проблемы Оставить проблему

Попросите пациента подумать о ситуациях, когда он или она чувствует себя дискомфортно, беспокойно, чувствует трудности в решении проблем или полный крах в их решении. Если планирование и выделение не представляется возможным с пациентом, можно предложить ряд других интервенций в рамках когнитивно-поведенческой терапии (например, мониторинг и изменение негативных автоматических мыслей). Пациенту можно предложить разные варианты решения его проблемы, но выбор и направления избавления себя от дискомфорта зависит от самого пациента.
O (Открыть свое сознание, чтобы выделить все решения)
Инструкция: Составьте список решений, без их оценки. Исключить менее желательные или необоснованные решения после того как все решения были перечислены. Перечислить оставшиеся решения в порядке предпочтения
Здесь важно сказать пациенту, чтобы он был как можно более обширным в своем кругозоре выбора решения проблем. Пациенту предлагается «мозговой штурм» с целью разработки всех возможных решений. Лучше проводить это в письменном виде в специально разработанных протоколах. Отметить, что выделение идей и стратегий решения проблем нужно выполнять без оценки. Идеи, которые кажутся сначала смешными и глупыми могут создавать ресурсы и идеи, чтобы генерировать реалистичные и действенные решения.
L (лист за и против каждого возможного решения)
Инструкция: оцените 3–4 возможных решения с точки зрения их плюсов и минусов.
Табл. 3
Лучшие решения Преимущества Недостатки

Аргументы за и против. Поведение:

Табл. 4
Положительные стороны совершать данное поведение Положительные стороны не совершать данное поведение


Негативные стороны совершать данное поведение Негативные стороны не совершать данное поведение



Табл. 5
Краткосрочные положительные последствия от данного поведения Долгосрочные положительные последствия от данного поведения


Краткосрочные негативные последствия от данного поведения Долгосрочные негативные последствия от данного поведения



Выделение доводов за и против, может быть полезным при рассмотрении возможных вариантов решения проблемы. Написание доводов позволяет дополнить мысль, а также визуализировать образ возможных вариантов. Психотерапевты рекомендуют пациентам рассматривать решение проблем в логическом порядке, тем самым уменьшая время за пустые размышления. Доводы также помогают выявить дополнительные мысли, которые позволяют извлечь выгоду из изменений состояния. В некоторых случаях, для определения за и против (плюсов или минусов) может потребоваться «второе мнение» или «доверительное лицо» с целью получения дополнительной информации.
V (Проверка лучшего решения)
Пациенты совместно с психотерапевтом изучив за и против в списке решений приступают к сортировке решений по принципу «убывания» т. е. отвечая себе на вопрос «какое решение наиболее практичное и желательное»
E (Разработка плана решения проблемы)
Инструкция: выбрать одно – три решения. Определить действие, как и когда решение будет реализовано. Практические шаги («Что я буду делать...»).
Определяются меры, необходимые для реализации решения выбранной проблемы. Пациенты испытывают трудности в построении плана, однако главным принципом является разорванность действий на маленькие этапы с обязательным поощрение пациента.
D (Решение, если план сработал)
Проводится последующий анализ с пациентом, чтобы увидеть насколько хорошо работает выбранное решение. Если решение было эффективным пациенту дается положительное подкрепление. Если решение не было эффективным, вернуться к первому шагу в выше приведенной технике, чтобы указать новую проблему или перейти к “O” или “L” для выявления других целей или возможных решений для той же проблемы. Решение вернуться назад и на какой шаг во многом зависит пациента. Однако, обязательно важно учитывать дополнительную информацию о выгодах и издержках (за и против) данного вида решения проблемы.
Советы для генерации возможных решений проблемы:
  • Попросите пациента подумать о том как он кого-нибудь проконсультирует с той или иной проблемой (или своей) и на практике попробует данную технику.
  • Попросить пациента проанализировать подобные ситуации в его жизни.
  • Попросите пациента, чтобы он проконсультировался у близкого человека «доверительного лица» насчет этой проблемы.
Помните, что стратегии решения проблем должны иметь некоторую практику у пациента, что позволить справиться с трудными ситуациями. Пациент в следующий раз, когда окажется в ситуации реальной проблемы, которая находится здесь-и-сейчас будет иметь средства для гибкого контроля над проблемой, вместо того, чтобы беспокоится о ней. Важно объяснить пациенту, что проще сесть с протоколом SOLVED и попробовать решить проблему. Это будет более продуктивно, чем находиться в состоянии дистресса. Применение SOLVEDпозволит снизить дискомфорт и выработать лучший план действий по минимизации проблемы.

Самоуправление проблемными ситуациями

а) Проверь что с твоим настроением
— Перечисли 3–4 эмоции, которые ты чувствуешь прямо сейчас и оцени их интенсивность от 0 до 100%


— Перечисли три эмоции, которые ты чувствовал на прошлой неделе, и оцени также их интенсивность от 0 до 100%
б) Проанализируй предыдущую неделю
— Использовал ли я техники на этой неделе, которые я узнал в терапии?
— Если бы я не делал эти техники, то что могло бы мне помочь использовать их в проблемных ситуациях?
— Какие хорошие вещи произошли на этой неделе?


— Как я сделал эти хорошие вещи?
в) Текущие и будущие проблемные ситуации
— Каковы мои текущие проблемы?
— Как я могу думать об этих проблемах по-другому?
— Что я могу сделать, чтобы изменить чувства связанные с этой проблемой?
— Какие проблемы могут возникнуть перед моей следующей работой по самотерапии проблем?
— Какие навыки я могу использовать для решения этих проблем?

Рассказать друзьям:

Понравилось?

×

Отзывы и предложения

Мы всегда рады вашим отзывам
×

Благодарим за помощь!

Мы проверим ошибку и исправим

Текст ошибки *
Адрес страницы
Текст сообщения:
×